Nasze Zdrowie VIII
Dodatek promocyjno-reklamowy do „RZECZPOSPOLITEJ„.
17 lutego 2006 r.

Zespół metaboliczny

Zagrożenie dla zdrowia społeczeństw XXI wieku

Wypowiedź prof. zw. dr hab. Idy Kinalskiej z Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku

Jeszcze przed 100 laty otyłość i cukrzyca typu 2. należały do rzadkich chorób. Rozwój cywilizacji i łatwa dostępność do pożywienia spowodowały, że teoria oszczędnego genotypu zakładająca możliwość odkładania energii w okresach dostępności do pożywienia stała się nieaktualna i spowodowała epidemie otyłości i szeregu chorób z nią związanych, wchodzących w skład tzw. zespołu metabolicznego. Są to czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca, które w 1988 r. zostały określone przez Reavena i otrzymały nazwę: zespół X, zespół metaboliczny, zespół insulinooporności lub kwadrat śmierci.

W skład zespołu metabolicznego wchodzą: otyłość brzuszna, hiperinsulinemia, insulinooporność, nadciśnienie tętnicze, hiper- i dyslipidemia, podwyższony poziom wolnych kwasów tłuszczowych (WKT) we krwi, hiperurikemia, podwyższony poziom leptyny i obniżony adiponektyny we krwi, mikroalbuminuria, wzrost stężenia PAI-1, upośledzona tolerancja glukozy na czczo i po posiłku, cukrzyca typu 2. Wszystkie te czynniki najczęściej występujące u jednej osoby stanowią główne zagrożenie dla życia i zdrowia społeczeństw, gdyż przyspieszają rozwój miażdżycy, która zyskała sobie niechlubne pierwsze miejsce wśród zabójców – chorób cywilizacji XXI wieku.

Do chwili obecnej nie ma jednoznacznej definicji ani kryteriów diagnostycznych zespołu metabolicznego, które zyskałyby międzynarodową akceptację. W USA w 2001 r. w ramach National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) opracowano kryteria diagnostyczne obowiązujące do dnia dzisiejszego. Należą do nich:

• Otyłość brzuszna (obwód talii): mężczyźni > 102 cm, kobiety > 88 cm,
• Stężenie triglicerydów we krwi > 150 mg%,
• Stężenie HDL – cholesterolu: mężczyźni < 49 mg%, kobiety < 50 mg%,
• Ciśnienie tętnicze krwi > 130/85,
• Glikemia na czczo > 110 mg%.

Trzy kryteria z pięciu wymienionych pozwalają na rozpoznanie zespołu metabolicznego.

W definicji tej nie uwzględniono objawów związanych bezpośrednio z insulinoopornością. Wynika to natomiast z innej definicji WHO, która uwzględnia pomiar insulinooporności przy pomocy takich testów, jak insulinemia na czczo, obliczenia wskaźnika HOMA lub pomiar insulinowrażliwości za pomocą złotego standardu, jakim jest „klamra metaboliczna”.

Kryteria diagnostyczne zespołu metabolicznego podane przez amerykańskie stowarzyszenie klinicznych endokrynologów rozróżniają:

• Kryteria główne: insulinooporność, otyłość brzuszna, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, upośledzona tolerancja glukozy lub cukrzyca typu 2., hiperurikemia.
• Kryteria dodatkowe: nadkrzepliwość, zespół policystycznych jajników, zaburzenia funkcji śródbłonka, mikroalbuminuria, choroba niedokrwienna serca.

Ze względu na brak ścisłej definicji zespołu metabolicznego, dane epidemiologiczne dotyczące częstości jego występowania nie są jednoznaczne. Wiadomo, że częstość występowania zespołu zwiększa się z wiekiem. Od około 5% w wieku 20-30 lat do ponad 40% po 60 roku życia. Obecnie obserwuje się tendencję do występowania zespołu metabolicznego w coraz młodszym wieku, nie wyłączając dzieci.

Otyłość i jej związek z cukrzycą i miażdżycą – kardiodiabetologia jako nowa gałąź medycyny

Najnowsze badania epidemiologiczne donoszą, że w USA około 70% populacji odznacza się nadwagą, a ponad 30% otyłością. Ogromnym problemem u ponad 5% okazała się otyłość olbrzymia. Osoby te prócz otyłości mają często inne elementy zespołu metabolicznego. W związku z tym można przyjąć, że u ponad 2/3 społeczeństwa rośnie ryzyko przewlekłych chorób metabolicznych: cukrzycy i miażdżycy.

Cukrzyca i otyłość jako problem społeczny są w Polsce niedoceniane. Długotrwały charakter tych chorób i związane z nimi powikłania wymagają od chorego, jego rodziny, a także lekarzy oraz instytucji ochrony zdrowia odpowiednio ukierunkowanych działań. W większości krajów rozwiniętych zwalczanie otyłości i jej powikłań stanowi ważny problem ogólnospołeczny, regulowany przez osobne organizacje i programy popierane przez cale społeczeństwo.

Wiadomo, że otyłość stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia. Najpoważniejszą konsekwencją otyłości jest cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca i miażdżyca.

Otyłość uwarunkowana jest wieloma czynnikami; wśród nich najważniejszą rolę odgrywają czynniki środowiskowe i genetyczne.

Dzięki postępowi wiedzy w ciągu ostatnich lat wiemy, że tkanka tłuszczowa nie jest zwykłym rezerwuarem energii, lecz bierze aktywny udział w metabolizmie energetycznym ważnych dla życia narządów. Tkanka tłuszczowa odgrywa istotną rolę w procesach metabolicznych, jest potężnym gruczołem wydzielania wewnętrznego spełniającym różne ważne funkcje.

Substancje wydzielane przez tkankę tłuszczową pełnią role: endokrynną, parakrynną regulującą metabolizm tłuszczów, wpływającą na procesy krzepnięcia.

Nadwaga i otyłość są powszechnie rozpoznawane na podstawie wskaźnika masy ciała BMI, (obliczony poprzez podzielenie masy ciała wyrażonej w kg przez wysokość w metrach podniesioną do kwadratu). Uważa się, że prawidłowy BMI nie powinien przekraczać 25 kg/m². Z punktu widzenia klinicysty bardzo istotne jest również rozmieszczenie tkanki tłuszczowej. Ostatnio pojawiła się lawina badań sugerująca, że tłuszcz brzuszny jest najbardziej wiarygodnym czynnikiem zwiastującym wystąpienie zespołu metabolicznego ze wszystkimi jego składnikami i czynnikami ryzyka. Stało się jasne, że BMI nie wystarcza, by określić rodzaj otyłości. Wprowadzono więc wskaźnik WHR (waist do hip ratio) – stosunek obwodu talii do obwodu bioder i bardzo prosty wskaźnik, a mianowicie obwód talii.

Otyłość wisceralna łączy się ze zwiększoną zapadalnością na cukrzycę, a cukrzyca z kolei jest ważnym czynnikiem ryzyka chorób serca. Negatywne skutki cukrzycy polegają na przyspieszeniu rozwoju miażdżycy w naczyniach, czego konsekwencją jest pogarszanie jakości życia chorych. Choroba niedokrwienna serca jest główną przyczyną zgonów w cukrzycy typu 2. Ryzyko wystąpienia chorób serca u chorych na cukrzycę jest 3-5 razy częstsze niż w populacji ogólnej. W chwili rozpoznania cukrzycy u 50% pacjentów stwierdza się objawy choroby niedokrwiennej. Uszkodzenie serca w przebiegu cukrzycy wynika przede wszystkim z powikłań naczyniowych. Nie bez znaczenia są zmiany w sercu w następstwie kardiomiopatii cukrzycowej i neuropatii wegetatywnej.

Nowoczesne metody leczenia, udoskonalona kontrola leczenia, edukacja terapeutyczna stwarzają realne perspektywy zapobiegania przewlekłym powikłaniom naczyniowym i opóźniania ich wystąpienia. W literaturze podkreśla się znaczenie poziomu glikowanej hemoglobiny (HBA1C). Wzrost tego wskaźnika o 1% zwiększa ryzyko choroby niedokrwiennej serca o 10-30%.

Istnieją dowody na to, że kontrola metaboliczna u chorych na cukrzycę poprawia rokowanie choroby niedokrwiennej serca. Konieczna zatem jest ścisła współpraca kardiologów z diabetologami. Niezbędnym warunkiem uzyskania sukcesu jest pogłębienie wiedzy na temat leczenia powikłań sercowo-naczyniowych wśród diabetologów, a także wiedzy na temat zagadnień diabetologicznych wśród kardiologów. W ten sposób potrzebą chwili stała się konieczność powstania nowej dziedziny medycyny, jaką jest kardiodiabetologia. Daje ona możliwość udoskonalenia opieki nad chorymi z otyłością, cukrzycą typu 2. i chorobą wieńcową. Istnieje już nawet Polskie Towarzystwo Kardiodiabetologiczne, którego I Zjazd będzie miał miejsce w dniach 13-15 maja 2006 r. w Łodzi.

Insulinooporność jako główne koło zamachowe tych zaburzeń

Insulinooporność to upośledzone działanie insuliny endo- i egzogennej związane z metabolizmem węglowodanów, białek i tłuszczów oraz z procesem mitogenezy (wpływ na procesy wzrostu, różnicowania, syntezy DNA, regulacji transkrypcji genów). Stan ten prowadzi do nadkrzepliwości, uszkodzenia śródbłonka, proliferacji fibroblastów w ścianie naczyń, przewlekłego stanu zapalnego i powstawania blaszki miażdżycowej. Brzuszna tkanka tłuszczowa pełni kluczową rolę w rozwoju insulinooporności. Poprzez nasiloną lipolizę powoduje zwiększoną wątrobową produkcję glukozy, zmniejszony wychwyt glukozy w mięśniach, a na poziomie śródbłonka dochodzi do zmniejszenia produkcji NO (tlenku azotu) i zwiększenia syntezy endoteliny 1.

Insulina działa poprzez dwa główne mechanizmy:

1. PI3K (3-kinaza fosfatydyloinozytolu) – związek z metabolizmem węglowodanów, białek i lipidów, transportem glukozy i produkcją NO.
2. MAPK (kinazy aktywowane mitogenem) – związek ze wzrostem i różnicowaniem komórek.

W insulinooporności jest redukcja szlaku 1, natomiast stymulacja szlaku 2 doprowadza do zwiększonej proliferacji, co z kolei powoduje nadkrzepliwość, wzrost fibroblastów w ścianie naczyniowej, rozwój przewlekłego stanu zapalnego i powstawanie blaszki miażdżycowej.

Tak więc można powiedzieć, że insulinooporność to główne „koło zamachowe” zaburzeń metabolicznych powodujących cukrzycę i chorobę niedokrwienną serca.

Rola diety i wysiłku fizycznego w prewencji cukrzycy i miażdżycy

W prewencji zespołu metabolicznego stosuje się 2 zasadnicze strategie:

• Zmiana stylu życia poprzez dietę, wysiłek fizyczny, co winno doprowadzić do redukcji masy ciała.
• Interwencja farmakologiczna.

Istnieją liczne dowody na to, że zmiana stylu życia odgrywa najistotniejszą rolę w prewencji. Mimo że jest to sposób najprostszy i najtańszy, to jednak okazało się najtrudniejszy.

Największe badanie chińskie ogłoszone w 1997 roku wykazało, że zastosowanie diety ubogokalorycznej zmniejszyło wystąpienie cukrzycy u osób z zespołem metabolicznym o 33%, podczas gdy sam wysiłek fizyczny zapobiegał cukrzycy aż w 47% przypadków. W badaniu fińskim z 2001 r. odsetek ten był jeszcze wyższy i sięgał 58% przy zmianie stylu życia. Badanie amerykańskie DPP (Diabetes Prevention Program) u osób z otyłością i upośledzoną tolerancją węglowodanów wykazało, że zmniejszenie masy ciała o 7% osiągnięte poprzez redukcję kalorii w diecie o 450 kcal/dz. i 150 min wysiłku fizycznego na tydzień, w ciągu niecałych 3 lat zmniejszyło wystąpienie cukrzycy typu 2. o 58%.

Leczenie farmakologiczne ukierunkowane na zmniejszenie insulinooporności – rola nowej klasy leków tiazolidynodionów

Głównym celem leczenia zespołu metabolicznego jest zmniejszenie stężenia insuliny we krwi i zwiększenie wrażliwości na jej działanie. Leczenie obejmuje zatem postępowanie niefarmakologiczne i powinno uwzględniać 4 główne problemy: normalizację ciśnienia tętniczego, leczenie zaburzeń węglowodanowych, zwalczanie nadkrzepliwości i dyslipidemii. W terapii cukrzycy skojarzonej z zespołem metabolicznym szczególną uwagę zwraca się na leki zwiększające wrażliwość na działanie insuliny, a tym samym nie tylko normalizujące poziom glikemii, ale potencjalnie zmniejszające ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. Największe uznanie jak dotychczas zdobyła sobie metformina, która zmniejsza insulinooporność zwiększając komórkową utylizację glukozy. Ponadto działa korzystnie na metabolizm lipidów i zwiększa aktywność fibrynolityczną osocza. Wykazano też korzystne działanie acarbozy i niektórych pochodnych sulfanylomocznika.

Obecnie jest szeroko omawiana rola agonistów PPAR-gamma, nowych preparatów (rosiglitazon), gdzie podkreśla się nie tylko ich korzystny wpływ na kontrolę glikemii, lecz przede wszystkim na zmniejszenie zjawiska insulinooporności. Nie bez znaczenia jest też korzystny ich wpływ na proces zapalny.

Tiazolidynodiony jako nadzieja na opóźnienie rozwoju cukrzycy i zmniejszenie częstości powikłań sercowo-naczyniowych

W 2001 roku ogłoszono badanie, w którym u kobiet ciężarnych z wywiadem cukrzycy stosowano troglitazon. W czasie badania wystąpiła redukcja cukrzycy typu 2. o 56%. Badanie przerwano, lecz grupa ta jest w dalszym ciągu obserwowana i nie stwierdzono dotychczas wystąpienia cukrzycy u uczestniczek badania.

Nowe pochodne tiazolidynodionów rosiglitazon, pioglitazon znalazły obecnie szerokie zastosowanie, gdyż zmniejszają one zjawisko insulinooporności poprzez wątrobową redukcję produkcji glukozy, zwiększenie wychwytu glukozy przez mięśnie szkieletowe i hamowanie lipolizy w tkance tłuszczowej. Tiazolidynodiony przesuwają adipocyty z niezwykle aktywnej tkanki tłuszczowej trzewnej do tkanki podskórnej. Korzystnie wpływają na lipidy osocza przekształcając małe gęste LDL w formy mniej aterogenne, podwyższają stężenie HDL – cholesterolu. Obniżają stężenia czynników zapalnych: CRP, IL-6, TNF-alfa, fibrynogenu, PAI-1. Poprawiają funkcję śródbłonka wywierając dodatni bezpośredni wpływ na ścianę naczynia, zwiększając ekspresję NO w komórkach mięśni gładkich. Ponadto rosiglitazon wpływa korzystnie na ciśnienie tętnicze krwi, podwyższa poziom adiponektyny, a więc jest lekiem idealnym w prewencji nie tylko cukrzycy, ale i choroby niedokrwiennej serca.

Na lek ten czekają więc nie tylko diabetolodzy, ale i kardiolodzy. Niestety, leki te ze względu na brak refundacji nie są szeroko dostępne w Polsce. n