Nasze Zdrowie III
Dodatek promocyjno-reklamowy do RZECZPOSPOLITEJ.
nr 212 (6895) 9 września 2004 r.

Interna jest podstawą dla wielu specjalności

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Zbigniewem Gaciongiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie

Panie profesorze, jakie zadania stoją przed interną w obecnej sytuacji systemu opieki zdrowotnej, czy ten temat zostanie poruszony podczas najbliższego Zjazdu Towarzystwa Internistów Polskich?

Jubileuszowy, bo XXXV Zjazd Towarzystwa Internistów Polskich jest przede wszystkim okazją do prezentacji osiągnięć naukowych poszczególnych ośrodków. Biorą w nim udział lekarze, którzy chcą dowiedzieć, się co nowego oferuje medycyna w interesującej ich dziedzinie i przenieść tę wiedzę do swej codziennej praktyki lekarskiej. Drugim jego celem jest edukacja.

Wydaje mi się, że spośród wielu problemów, które zostaną poruszone na Zjeździe, także miejsce interny w dzisiejszym systemie opieki zdrowotnej będzie przedmiotem dyskusji. Istnieje bowiem konieczność zdefiniowania na nowo czym jest interna i jakie zadania przed nią stoją. Nasz system opieki zdrowotnej opiera się na lekarzu rodzinnym, podobnie jest w wielu krajach. Szeroki zakres świadczeń, które kiedyś chorym oferował lekarz internista, pediatra, ginekolog, teraz powinien przejąć lekarz rodzinny. Przypomnijmy, lekarz rodzinny jest specjalistą z zakresu medycyny rodzinnej, nie jest natomiast specjalistą chorób wewnętrznych, mimo iż jest szkolony w tym kierunku.

Zdjęcie dotychczasowych zadań z lekarzy internistów, likwidacja poradni internistycznych. przez kasy chorych może nasuwać pytanie, po co są lekarze interniści, których w Polsce jest najwięcej. W ostatnich latach liczba zdających specjalizację z chorób wewnętrznych jest większa niż lekarzy innych specjalności.

Interna jest podstawą wiedzy i umiejętności dla wielu specjalności szczegółowych. Tak jest traktowana w wielu krajach, które mają system opieki zdrowotnej zbliżony do naszego. Czasami występuje tu konflikt kompetencji, na ile specjalności mają być pochodną tej wiedzy bazowej, na ile specjalnością samodzielną. W naszym kraju kardiolodzy chcą być bardzo samodzielni, co nie wydaje się dobrym pomysłem. Jeśli zlikwiduje się konieczność szkolenia w zakresie podstawowym, to lekarze kardiolodzy będą wchodzili jedynie w wąskie umiejętności, jak: koronografia, echo serca, badania elektrofizjologiczne. A przecież leczy się nie tylko tętnice wieńcowe, leczy się chorego. Oczywiście rzadko występuje taka sytuacja, że jeden lekarz wystarczy pacjentowi. Często trzeba sięgać po pomoc różnych specjalistów, ale zawsze musi być pewna podstawa, na której specjaliści się spotykają. I tą podstawą dla wielu specjalności niezabiegowych jest interna. Większość systemów specjalizacji lekarskich na świecie to akceptuje.

W Europie organizacja UEMS (Europejska Unia Specjalizacji Medycznych) zaleca wspólny, co najmniej dwuletni „rdzeń” szkolenia podyplomowego dla lekarzy którzy chcą się specjalizować w kardiologii, pulmonologii, gastroenterologii etc.

Gdzie jest zatem miejsce dla lekarza internisty?

Miejscem dla niego jest szpital. Lekarz rodzinny „załatwia” opiekę ambulatoryjną, powinien zajmować się prewencją, profilaktyką, promocją zdrowia. W praktyce lekarz rodzinny z różnych powodów stara się szybko przekazać chorego do szpitala. Większość naszych pacjentów, trafiających do szpitala, nie wymaga opieki specjalistów. Ci chorzy powinni być leczeni w oddziałach internistycznych, zatrudniających lekarzy o odpowiednio dużej wiedzy i umiejętnościach, którzy są w stanie poradzić sobie z wieloma najczęściej występującymi problemami. Skierowanie każdego pacjenta z bólem w klatce piersiowej od razu do kliniki kardiologicznej jest marnowaniem sił i środków. Leczenie każdego zapalenia płuc w oddziale pulmunologicznym wymagałoby natychmiastowej budowy szpitali pulmonologicznych, inaczej nie wystarczyłoby łóżek dla chorych. Wiele chorób, które są częstym powodem przyjmowania do szpitala, nie wymaga ośrodków wysoce specjalistycznych. Pacjentami są na ogół ludzie starsi z demencją i raczej wymagają starannej opieki, pielęgnacji, dobrego słowa, leków i znalezienia domu opieki.

Z jakim referatem wystąpi pan profesor podczas zjazdu?

Przypadała mi rola przedstawienia zagadnienia opieki nad chorymi przewlekle, współpracy pomiędzy pacjentem a lekarzem, a mówiąc dokładniej chodzi o przestrzeganiem zaleceń lekarskich przez pacjenta. To bardzo ważny problem. W języku angielskim zdefiniowany został jako podatność chorego na zalecenia lekarskie – adherencja. Badania wykazały, że mała skuteczność leczenia chorób przewlekłych, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby psychiczne, padaczka, wynika z nieprzestrzegania przez pacjenta zaleceń lekarza. I co wydaje się paradoksalne, niewiele jest skutecznych narzędzi, aby tę wzajemną relację usprawnić. Celem mojego referatu jest przedstawienie pewnych sprawdzonych metod, które mogą tę złą sytuację poprawić.

Tylko kilkanaście procent chorych zażywa leki systematycznie, najczęściej nie biorą leków, bo zapominają. Połowa cierpiących na choroby przewlekle, takie jak nadciśnienie tętnicze, w ciągu trzech miesięcy odstawia w ogóle leki. Analizowano terminowość realizacji recept. Okazało się, że recepty są realizowane z opóźnieniem dwutygodniowym.

To co pan profesor proponuje w takiej sytuacji?

Tu nie ma jednej cudownej recepty. W niektórych krajach stosuje się urządzenia, które przypominają choremu o wzięciu leku, u nas w kraju nie są dostępne z uwagi na cenę. Ale w każdej aptece można kupić proste dozowniki na leki, tygodniowe czy dobowe. Można też nauczyć chorego, jak w codzienne czynności ma wpasować tę dodatkową: sięganie po lek na zasadzie odruchu warunkowego.

Edukacja chorych to ważny problem. Wielu chorych nie wie, że ma nadciśnienie. Jest to choroba, którą można łatwo rozpoznać, łatwo leczyć, mamy już kilkaset preparatów i dla każdego pacjenta można dobrać odpowiedni lek. Istnieje konieczność stworzenia systemu badań przesiewowych.

Przy niskich nakładach na opiekę zdrowotną problemów będzie przybywać?

System opieki zdrowotnej przeżywa kryzys nie tylko w Polsce. Jego źródłem są rosnące koszty leczenia. Są one wynikiem dokonującego się postępu technologicznego. Kiedyś problemem dla lekarzy była kwestia kwalifikowania chorych do dializ. Była ogromna dysproporcja między potrzebami a możliwościami. Chorzy umierali, bo nie mogli doczekać się wolnego miejsca w kolejce. Teraz, na szczęście, możemy zaspokoić potrzeby bardzo wielu pacjentów wymagających tego typu zabiegów. W wielu dziedzinach opieka medyczna w Polsce jest bardzo sprawna, co roku w naszym kraju wszczepia się więcej kardiostymulatorów niż w Wielkiej Brytanii i Japonii, 80 tys. osób poddawanych jest koronografii, dokonuje się 50 proc. tego co w Niemczech przeszczepów szpiku. Niestety, media nie prezentują prawdziwego obrazu opieki zdrowotnej. Np. niedawna publikacja w czasopiśmie medycznym „Lancet” pokazuje skorumpowane środowisko lekarzy, chorych na łóżkach w korytarzach szpitalnych itd. A przecież mamy też nowoczesne szpitale doskonale wyposażone. Prof. Andrzej Bochenek, znakomity kardiochirurg ze Śląska, niedawno tak skomentował tę sytuację: – Media pokazują wynaturzenia czy nadzwyczajne, jednostkowe osiągnięcia, a warto zwrócić uwagę, że w wielu miejscach w kraju jest po prostu normalnie.

Jest pan autorem artykułów w wielu międzynarodowych pismach, redaktorem i współautorem książek (Farmakoterapia nadciśnienia, Leczenie chorób układu moczowego, Angiologia). Nad jaką książką obecnie pan pracuje?

Przydatny byłby poradnik praktyczny dla lekarzy internistów i nad tym pracuję. Na świecie tego typu publikacje są wydawane regularnie i cieszą się powodzeniem lekarzy. Np. co roku wydawnictwo Lange wypuszcza serię „Współczesne leczenie i diagnoza w…” Lekarz praktyk może szybko znaleźć interesującą go informację w takim poradniku. Przygotowanie takiej pozycji to jednak duże przedsięwzięcie.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała Krystyna Forowicz