Nasze Zdrowie IX
Dodatek promocyjno-reklamowy do „RZECZPOSPOLITEJ„.
25 maja 2006 r.

Astmę można leczyć taniej i skuteczniej

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Kuną, alergologiem i internistą, prezydentem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego

Czy astmę można uznać za chorobę społeczną, co na to wskazuje? Z czym się wiąże wzrost zachorowań na tę chorobę?

Zdecydowanie tak. Astma jest chorobą społeczną. Za taką została uznana przez Światową Organizację Zdrowia, jak również przez Unię Europejską. Taka klasyfikacja wynika z tendencji zachorowalności na różne choroby. Jeżeli patrzymy na astmę, nie ma drugiej takiej choroby, gdzie co dziesięć, piętnaście lat podwaja się liczba pacjentów. Możemy więc mówić śmiało o epidemii astmy oskrzelowej. Chcę podkreślić, że w Finlandii, gdzie prowadzona jest bardzo dokładna statystyka, od roku 1980 do 2003 liczba chorych na astmę wzrosła czterokrotnie.

Bez wątpienia wzrost zachorowań na astmę wiąże się ze zmianami w środowisku, w którym żyjemy. Astma została zaliczona do chorób społecznych także dlatego, że dotyka przede wszystkim dzieci i ludzi młodych. To jest ogromny problem, kiedy choroba atakuje ludzi najbardziej aktywnych społecznie i zawodowo. Astma stwarza ograniczenia w możliwościach zatrudnienia, wykonywania różnych zawodów.

Jeśli weźmiemy pod uwagę dzieci, to astma jest w tej grupie najczęstszą chorobą przewlekłą. W Polsce choruje na nią ponad 2 mln ludzi. Z naszych obserwacji wynika, że liczba zachorowań systematycznie rośnie, a w wielu miastach, takich jak Łódź, Warszawa, Katowice czy Gdańsk osiągnęła wręcz szczyt rozwoju. W Łodzi co piąte dziecko w wieku szkolnym ma objawy astmy. W rejonach wiejskich co dwudzieste. Ale to się zmienia. W tej chwili nie obserwujemy znaczącego wzrostu zachorowań w miastach, a epidemia astmy narasta w mniejszych miastach i na wsi.

Jeśli mówimy o skali problemu warto jeszcze dodać, że na choroby alergiczne cierpi w Polsce ponad 10 mln ludzi. W takich krajach jak Australia czy Wielka Brytania ponad połowa populacji już ma alergię. W Polsce cztery na dziesięć osób jest na coś uczulonych, tylko nie zawsze daje to objawy kliniczne.

Astma jest chorobą cywilizacyjną, czy wobec tego dotyka tylko kraje i grupy społeczne najlepiej rozwinięte?

Te tendencje w rozwoju choroby, o których przed chwilą wspomniałem, powszechne są wszędzie, zarówno w USA, jak też w krajach azjatyckich, a nawet afrykańskich. Jeśli pytamy o przyczyny tak dynamicznego rozwoju choroby, to odpowiedź jest tylko jedna: zmiany w środowisku i w warunkach życia. Dawnej mieliśmy problemy z chorobami zakaźnymi, jak gruźlica, czerwonka, dur brzuszny, wirusowe zapalenie wątroby, choroby zakaźne wieku dziecięcego. Dzisiaj miejsce tych chorób zajęła astma. Zmiany cywilizacyjne są nieuchronne i dotyczą również krajów Trzeciego Świata, ponieważ wszyscy dążą do zmiany warunków życia na lepsze.

W jaki sposób leczy się astmę i czy można jej zapobiegać?

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną. Zrozumieliśmy to tak naprawdę dopiero kilkanaście lat temu. Od tego czasu wiemy, że podstawą terapii astmy jest leczenie przeciwzapalne. Niestety, wielki zawód przyniosły próby prewencji pierwotnej astmy. Wszystkie programy realizowane m.in. w USA, Wielkiej Brytanii i Australii zawiodły. Pozostaje nam jedynie skuteczne i jak najwcześniej rozpoczynane leczenie. Istnieje wprawdzie jedna, jedyna metoda, która zmniejsza ryzyko zachorowania, a jest nią swoista immunoterapia u osób uczulonych i mających objawy alergicznego nieżytu nosa, ale barierą w jej stosowaniu jest zbyt mała liczba lekarzy, którzy potrafią stosować tę terapię, jak również wysoki koszt szczepionek antyalergicznych, które w Polsce są refundowane w niezwykle ograniczonym zakresie, wbrew postulatom środowisk chorych z alergiami i ich lekarzy. Staramy się stosować leczenie, które będzie działało na wszystkie elementy procesu zapalnego, stąd wykorzystuje się najczęściej terapię steroidami wziewnymi lub połączeniem sterydów z lekami antyleukotrienowymi, czyli dwoma lekami działającymi na różne komponenty odpowiedzi zapalnej w astmie. Najnowsza terapia obejmuje leki kombinowane. Ponieważ astma jest chorobą, w której dominującym objawem jest duszność, czyli obturacja oskrzeli, nowoczesne leczenie wskazuje na konieczność łączenia w jednym inhalatorze preparatów przeciwzapalnych z preparatami objawowymi. Dzięki temu zwiększa się skuteczność leczenia astmy, jest mniej zaostrzeń, spadają również koszty terapii, a chory czuje się lepiej. Ale tu też jest problem, leki te nie są w Polsce refundowane.

Jeśli mówimy o nowoczesnej farmakoterapii, warto na wstępie podkreślić, że działa tylko ten lek, który pacjent rzeczywiście przyjmuje. Leki na astmę są podawane zarówno w formie tabletek, jak też drogą wziewną. Steroidy są stosowane wziewnie, dzięki czemu nie powodują objawów niepożądanych. Mają jednak tę wadę, że nie wszyscy chorzy potrafią odpowiednio inhalować lek. Łatwiej połknąć jedną tabletkę niż pobierać inhalację z trzech czy czterech inhalatorów trzy razy dziennie. Niestety, większość leków w leczeniu astmy ma postać inhalatorów. Stąd tendencja łączenia leków, które trzeba podawać wziewnie w jednym inhalatorze i podawania jak najrzadziej, np. dwa razy dziennie, a najlepiej raz na dobę. Jeśli ten system przyjmowania leków jest prostszy, pacjenci częściej stosują zalecenia lekarskie i osiągamy dużo lepsze wyniki leczenia.

Wielu pacjentom wydaje się, że astma jest chwilowa, po prostu napad duszności, kaszlu czy świstów, który mija. Niestety, astma jest chorobą na całe życie, zarówno kiedy mamy duszności, jak też gdy ich nie ma, choroba się rozwija w ukryciu, tak jak rak. Badania dotyczące astmy koncentrują się na problemie: co zrobić, aby leczenie astmy kosztowało mniej, a pacjent jak najrzadziej przebywał w szpitalu. Odpowiedź jest tylko jedna: trzeba systematycznie brać leki i zaczynać leczyć astmę najwcześniej jak się tylko da. Sukces zależy więc od dobrego i wczesnego rozpoznania choroby, z czym w Polsce są ciągle problemy. Z badań, które prowadziliśmy w Łodzi wynika, że istnieje ogromny problem niedodiagnozowania astmy. Dotyczy on szczególnie najmłodszych, tylko co trzecie dziecko z astmą ma rozpoznaną chorobę i jest właściwie leczone, odpowiednimi lekami. Pozostałe dzieci zostały zakwalifikowane, jako nawracające stany zapalne i są leczone antybiotykami, co tylko pogarsza ich stan zdrowia. W wypadku dorosłych astma jest rozpoznana u co drugiego chorego. Pozostali nieleczeni wchodzą w okres przewlekły lub dostają przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, o wiele groźniejszej od samej astmy.

Z astmą łączy się również epidemia zachorowań na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Wynika ona częściej z niedostatków leczenia astmy niż z palenia tytoniu. Liczba palaczy zmniejsza się, a liczba zachorowań na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc rośnie. Niedodiagnozowana astma aż trzynaście razy zwiększa ryzyko zachorowań na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, podczas gdy palenie tytoniu czterokrotnie.

Sprawą kluczową w leczeniu astmy jest, aby pacjent stale brał leki, nawet jeśli dolegliwości ustąpiły i wydaje mu się, że wszystko jest w porządku. Dlatego tak ważne są programy nastawione na profilaktykę i edukację pacjentów. Przyniosły one znaczące korzyści w wielu dziedzinach medycyny. Na przykład w chorobach nowotworowych, które wcześnie wykryte są uleczalne. Podobnie jest z miażdżycą. O ile konsekwencjami miażdżycy może być zawał serca lub udar mózgu, to astma może prowadzić do przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i jej powikłań, w tym niewydolności oddechowej i niedotlenienia organizmu ze wszystkimi tego konsekwencjami pod postacią udarów mózgu, zawałów serca, niewydolności układu krążenia, zaburzeń czynności wątroby i nerek, zaburzeń wytwarzania krwinek czerwonych wynikających z niedotlenienia organizmu. Stoimy więc przed ogromnym zadaniem: lekarze, dziennikarze, edukatorzy zdrowia, chodzi o to, aby uzmysłowić pacjentom, że jeżeli będą systematycznie przyjmować leki, to mają 90 procent gwarancji uniknięcia powikłań. W żadnej innej chorobie, np. chorobie wieńcowej nie ma tak wysokiej skuteczności leczenia jak w wypadku astmy. Wystarczy leczyć czterech pacjentów np. immunoterapią czy steroidami, aby uniknąć jednego zachorowania na astmę czy zaostrzenia, w przypadku innych chorób często trzeba leczyć kilka tysięcy chorych, żeby uniknąć jednego zdarzenia.

Czy nowoczesne, a tym samym skuteczne i mniej kosztowne leczenie astmy jest dostępne dla pacjentów w Polsce?

Najnowocześniejsze leki służące pacjentom chorym na astmę, czyli preparaty łączone steroidu i długodziałającego beta-2-mimetyku są w Polsce praktycznie niedostępne ze względu na bardzo wysoką cenę, sięgającą około 200 zł miesięcznie. Dostępność immunoterapii swoistej jest również mocno ograniczona z tego samego powodu. Szczepionki są refundowane w bardzo małym zakresie i kosztują od 200 do 50 zł miesięcznie, natomiast terapia kombinowana jest całkowicie pełnopłatna.

Refundowane są leki oddzielne, czyli osobno steroid i osobno beta-2-mimetyk, jeśli jednak połączymy je w jednym inhalatorze, ich skuteczność będzie znacznie większa. Tym samym zyskujemy również obniżenie kosztów leczenia. Korzyści dla pacjenta również są bardzo duże. Obecnie musi on korzystać z trzech inhalatorów, a inhalację stosować trzy, a nawet cztery razy dziennie. Pacjenci często się gubią. Wielu nie bierze leków, ponieważ dawkowanie jest skomplikowane. Zastąpienie dotychczasowej terapii jednym inhalatorem stosowanym dwa razy dziennie znakomicie poprawia komfort leczenia, jego systematyczność, a tym samym skuteczność.

Niedawno byłem na spotkaniu w Brukseli, jako ekspert UE w dziedzinie leczenia chorób układu oddechowego. Było dla mnie szokiem, gdy koledzy z Rumunii, Białorusi i Ukrainy, pokazali, że nowoczesne leki przeciw astmie, które w Polsce są pełnopłatne, tam znajdują się na listach refundacyjnych. Są to kraje biedniejsze od nas, ale uznały, że nowoczesne leczenie astmy jest opłacalne dla państwa. Gdybyśmy refundowali te leki w Polsce, korzyści widoczne byłyby już po roku, a zaoszczędzone w ten sposób pieniądze mogłyby być przekazane na inne potrzeby służby zdrowia.

Z merytorycznego punktu widzenia zastosowanie nowoczesnych preparatów kombinowanych w leczeniu astmy przyniosłoby same korzyści dla pacjentów i w dłuższej perspektywie dla całego społeczeństwa. Ale decyzji nie ma, dlaczego?

Prawdopodobnie jest to lęk przed podjęciem decyzji, obawy, że coś pójdzie nie tak. Tymczasem można wykonać dość dokładne symulacje kosztów i zysków, podjąć decyzję opartą o wiedzę medyczną. Z drugiej strony na opiekę medyczną mamy zbyt mało środków, dlatego powinniśmy określić, na co nas stać. W żadnym wypadku jednak nie powinniśmy zaniedbywać ludzi dotkniętych astmą, głównie dzieci i ludzi młodych. Prawidłowe leczenie zwiększa ich szanse życiowe i zawodowe. Warto pamiętać, że znacząca część dzieci chorych na astmę otrzymuje zasiłki zdrowotne. Gdyby były nowocześnie leczone, te zasiłki nie byłyby potrzebne. Niestety w Polsce nie liczymy kosztów i zysków globalnie, ale poprzez budżety poszczególnych resortów i instytucji, a są to przecież te same pieniądze z naszych podatków.

Jakie znaczenie ma dobra współpraca pacjenta z lekarzem w procesie leczenia?

W polskiej medycynie obowiązywała zasada paternalistycznego stosunku w relacjach lekarz – pacjent. Lekarz narzucał leczenie, wydawał polecenia. Znacznie skuteczniejsze są jednak działanie partnerskie, kiedy to lekarz wskazuje kierunki działania, a pacjent powinien zrozumieć, na czym polega jego choroba, jak jest leczony, jakie mogą być konsekwencje choroby. Chory sam podejmuje decyzję czy brać leki, ale musi mieć pełną informację. Edukacja pacjenta jest w moim odczuciu na pierwszym miejscu w walce z chorobą, dopiero na drugim właściwe leczenie. Podawanie leków niewyedukowanym pacjentom jest mało skuteczne i prowadzi do marnotrawstwa zasobów służby zdrowia, co niestety, wciąż się zdarza.

Jeśli mówimy o edukacji pacjentów warto dodać, że ludzie często obawiają się brania leków, podawania ich dzieciom. Są to zupełnie nieuzasadnione lęki. Badania epidemiologiczne wskazują, że z powodu astmy średnio umiera jeden chory na 1500 osób. Gdyby wszystkie zalecenia, o których mówiłem, zostały wdrożone, zgonów nie byłoby wcale. O to powinniśmy walczyć. Astmy nie da się wyleczyć, ale można zapobiec powikłaniom, a nowoczesne leczenie jest całkowicie bezpieczne, nie ma żadnych objawów ubocznych.

Niedawno prestiżowe czasopismo medyczne „Annals of Allergy and Immunology” opublikowało wyniki państwa badań nad przyczynami powstawania ciężkiej astmy. Jakie wnioski płyną z odkrycia?

Jesteśmy również ośrodkiem, który prowadzi badania naukowe dotyczące astmy i chorób układu oddechowego. W naszym szpitalu mamy grupę chorych na ciężką astmę, dlatego próbowaliśmy znaleźć przyczyny tej choroby. Jest ich kilka, między innymi uczulenie na roztocza kurzu domowego czy nadwrażliwość na niesteroidowe leki przeciwzapalne. Na te czynniki, jako lekarze i pacjenci nie mamy wpływu. Ale są też przyczyny, na które możemy oddziaływać. Wiadomo, że im później rozpoznamy chorobę, tym cięższy jest jej przebieg. Stąd wniosek, że trzeba szybciej diagnozować chorobę i rozpocząć leczenie, dzięki temu, a także edukacji chorych możemy zredukować zachorowania na ciężką astmę aż o 80 procent. Warto dodać, że ponad 50 procent nakładów na leczenie astmy przypada na jej ciężką odmianę, dlatego tu tkwią największe możliwości zredukowania kosztów. W perspektywie kilku lat koszt leczenia spadłby nawet trzykrotnie.

Prowadziliśmy również inne badania, w których wykazaliśmy między innymi, że w miarę trwania astmy oskrzelowej dochodzi do systematycznego pogarszania się czynności układu oddechowego i rozwija się przewlekła obturacyjna choroba płuc.

Dziękuję za rozmowę.

PJ