Nasze Zdrowie XI
Dodatek promocyjno-reklamowy do „RZECZPOSPOLITEJ„.
30 marca 2007 r.

Postępy i nadzieje

Intensyfikacja insulinoterapii cukrzycy

Wypowiedź prof. zw. dr. hab. med. Jana Tatonia z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Akademii Medycznej w Warszawie, Centrum Diabetologii w Szpitalu Bródnowskim w Warszawie

Insulinoterapia należy do największych osiągnięć medycyny wszech czasów. Pierwsza wzmianka o cukrzycy została zapisana ok. 1500 roku p.n.e. na papirusie znalezionym przez G. Ebersa w Tebach, przechowywanym w Muzeum Uniwersytetu w Lipsku. Zapewne wcześniej, a także przez 3500 lat, które upłynęły od tego momentu, każdy chory na cukrzycę typu 1 umierał z powodu śpiączki ketonowej. Insulinę we wstrzyknięciach (G.F. Banting, Ch.H. Best, B.J. Collip, J.J.R. MacLeod) zastosowano po raz pierwszy w historii medycyny w styczniu 1922 r. – Hospital for Sick Children w Toronto, ratując od śmierci pacjenta z cukrzycową śpiączką ketonową. Był nim 14-letni Leonard Thompson, który później żył długie lata. Od tego czasu insulina uratowała życie i zdrowie setkom milionów ludzi na świecie.

Wskazania do insulinoterapii

Insulinę stosuje się w dwóch głównych, odmiennych sytuacjach patofizjologicznych i klinicznych:

1. W stanie bezwzględnego niedoboru wydzielania insuliny i w konsekwencji – braku tego hormonu we krwi i w tkankach (jako jego substytut);

a) cukrzycy typu 1, pierwotnie wynikającej z autoimmunologicznej lub idiopatycznej destrukcji komórek beta;

b) cukrzycy wtórnej, spowodowanej uszkodzeniem trzustki i – wtórnie – układu wyspowego oraz komórek beta przez procesy patologiczne (nowotwór złośliwy, choroba alkoholowa, przewlekłe zapalenie trzustki i in.).

2. W stanach pierwotnej lub wtórnej insulinooporności obwodowych komórek i tkanek – w celu jej przezwyciężenia. Do uzyskania normalizacji zaburzeń metabolicznych konieczne jest uzyskanie wyższego niż fizjologiczne stężenia insuliny i wyrównanie względnego w stosunku do poziomu insulinooporności niedoboru insuliny. Wskazania do leczenia cukrzycy insuliną ulegają obecnie zmianom – szczególnie w cukrzycy typu 2.

W praktyce insulinoterapii u osób młodych dąży się do realizacji „prawie normoglikemii”: tj. najczęściej glikemii na czczo < 6,1 mmol/l = 110 mg/dl, a w dwie godziny po posiłku < 7,8 mmol/l = 140 mg/dl. U osób w wieku podeszłym, ze względu na niebezpieczeństwo hipoglikemii, dąży się do utrzymania glikemii poniżej progu nerkowego, aby nie powodować glukozurii; glikemia na czczo < 7,8 mmol/l = 140 mg/dl, a glikemia po posiłku < 11,1 mmol/l = 200 mg/dl.

Rozszerzone wskazania do insulinoterapii cukrzycy typu 2

• Konieczność szybkiej i pełnej normalizacji wskaźników metabolicznych u osób ze świeżo wykrytą cukrzycą typu 2 wykazujących znaczną hiperglikemię.
• Konieczność szybkiej normalizacji ostrego zwiększenia glikemii występującego w przebiegu cukrzycy typu 2 z różnych przyczyn (stany przedśpiączkowe, śpiączki hiperglikemiczne).
• Dodatkowa choroba, np. uraz lub infekcja, powodująca zaburzenia metaboliczne w glikemii, przemianie tłuszczowej (ketony) lub gospodarce wodno-elektrolitowej.
• Okres okołooperacyjny.
• Przygotowanie do ciąży, ciąża.
• „Przełamywanie” insulinooporności.
• Pierwotna lub wtórna nieskuteczność doustnych leków hipoglikemizujących, szczególnie beta-cytotropowych.
• Cukrzyca typu 2 w okresie ostrego zawału serca i po jego przebyciu.
• Cukrzyca typu 2 w okresie wykonywania angioplastyki tętnic wieńcowych.
• Przeciwwskazania do stosowania doustnych leków hipoglikemizujących.
• Życzenie osoby leczonej lub zamiar prowadzenia intensywnego leczenia ukierunkowanego prewencyjnie wobec powikłań.

Zalecenia rozpoczęcia insulinoterapii napotykają niekiedy opory psychoemocjonalne i organizacyjne.

U pacjentów są one wynikiem:

• „mitologizowania” insulinoterapii jako oznaki pogorszenia zdrowia w przebiegu cukrzycy,
• obaw przed bólem i niewygodami związanymi z wstrzyknięciami insuliny i pobraniami krwi do samokontroli,
• obaw przed wystąpieniem hipoglikemii,
• braku edukacji i doświadczenia,
• ograniczeń organizacyjnych i finansowych.

U lekarzy zaś:

• braków edukacji co do znaczenia insulinoterapii dla długotrwałej prognozy cukrzycy typu 2 oraz ochrony serca i naczyń,
• konieczności dodatkowej pracy z chorym na cukrzycę (szkoleń, wizyt itd.).

Rodzaje insulinoterapii

Wyróżnia się dwa rodzaje insulinoterapii:

1. Insulinoterapię konwencjonalną: najczęściej to 1-2 wstrzyknięcia na dobę insuliny o przedłużonym działaniu lub dwufazowej mieszaniny insuliny szybko działającej z insuliną protaminową, izofanową.
2. Insulinoterapię czynnościową (zintensyfikowaną lub intensywną) mającą na celu osiągnięcie stężenia podstawowego i poposiłkowego insuliny poprzez wielokrotne wstrzyknięcia lub ciągłą, podskórną infuzję (zewnętrzna pompa insulinowa) tego hormonu.

Osoby zdrowe wydzielają insulinę w sposób ciągły, zapewniający stałe, podstawowe jej stężenie w surowicy między posiłkami i w nocy oraz w sposób reaktywny, poposiłkowy, kształtujący szybkie i krótkie wzrosty stężenia insuliny odpowiednie do poposiłkowej hiperglikemii. Toteż poposiłkowa hiperglikemia u osób zdrowych jest krótkotrwała i nie przekracza progu nerkowego (w istocie jest znacznie niższa).

Naśladowanie fizjologicznego, dobowego profilu zmian w wydzielaniu insuliny przez komórki beta wysp trzustkowych i w okołodobowej regulacji aktywności tego hormonu powinno być nadrzędnym celem leczenia insuliną.

Szczególną cechą każdej insulinoterapii powinna być też jej elastyczność – skuteczne, indywidualne przystosowywanie do zmiennych potrzeb pacjenta. Z tego powodu np. nie można powiedzieć z góry, że intensywne leczenie pompą zewnętrzną będzie lepsze od kilku wstrzyknięć insuliny w ciągu doby.

Zasady i metody zintensyfikowanej (czynnościowej) insulinoterapii

Układy wielokrotnych wstrzyknięć insuliny. Naśladowanie fizjologicznego, dobowego profilu zmian w wydzielaniu insuliny przez komórki beta wysp trzustkowych i odpowiednich zmian w regulacyjnej aktywności tego hormonu są od dawna idealnym celem leczenia insuliną. Terapię, która do tego zdąża, można by określić mianem „insulinoterapii czynnościowej” – wpływającej na organizm chorego w sposób zapewniający czynnościowe zmiany w metabolizmie zgodne z fizjologicznym programem jego potrzeb życiowych, w krótszych i dłuższych przedziałach czasu.

Strategicznymi celami leczenia cukrzycy są, z jednej strony, uwolnienie chorego od dolegliwości i zapewnienie mu lepszej jakości życia, z drugiej – ciągłe, skuteczne zapobieganie ostrym i przewlekłym powikłaniom, umożliwiające wydłużenie średniego oczekiwanego okresu życia chorego na cukrzycę.

Realizacja tych celów jest już obecnie, przynajmniej częściowo, możliwa, jeśli leczenie hipoglikemizujące wytworzy stan „prawie normoglikemii”. Tę ostatnią można by zaś zdefiniować jako uzyskanie i utrzymywanie przy wsparciu systematycznej domowej samokontroli i okresowej kontroli laboratoryjnej – co najmniej 90% wartości prawidłowej glikemii oraz wartości glikowanej hemoglobiny (HbA_1c) poniżej 6,1%. Oczywiście, uzyskanie takich wskaźników skuteczności leczenia nie może się łączyć ze zwiększeniem ryzyka niebezpiecznych, polekowych hipoglikemii.

Stan „prawie normoglikemii” jest biologicznym warunkiem realizacji wspomnianych wyżej celów leczenia; jest też najostrzejszym kryterium jego skuteczności. Wprowadzono wiele nowych metod leczenia insuliną, które umożliwiają zbliżenie się do tego.

Zintensyfikowana insulinoterapia obejmuje:

• stosowanie wielu wstrzyknięć (3-6) w ciągu dnia,
• równoważenie żywienia, aktywności fizycznej i dawkowania insuliny,
• codzienną samokontrolę glikemii,
• podejmowanie przez pacjenta decyzji o zmianach dawki insuliny i dodatkowych dawkach, zgodnie z wcześniej ustalonym planem,
• wyraźne określenie docelowego poziomu glikemii.

Wszystkie metody intensywnego, podskórnego podawania insuliny mają zawsze na celu osiągnięcie podstawowego stężenia insuliny normalizującego metabolizm w okresach międzyposiłkowych oraz poposiłkowych zwyżek insulinemii. Naśladują one fizjologiczną odczynowość insuliny, a ich zastosowanie jest możliwe u chorych właściwie przeszkolonych i przygotowanych do samokontroli glikemii, m.in. za pomocą suchych testów do oznaczania glikemii, zwłaszcza wspomaganych minikomputerem z pamięcią do obsługi sprzętu do intensywnej insulinoterapii i samodzielnej (w ograniczonym zakresie) adaptacji dawkowania insuliny.

Przy ustalaniu czynnościowego algorytmu insulinoterapii niezbędne jest określenie dobowego zapotrzebowania na insulinę, w tym:

• wielkości dobowej dawki insuliny bardzo wolno wchłanianej z tkanki podskórnej (o działaniu przedłużonym, a mającej zapewnić podstawowe stężenie insuliny we krwi w ciągu całej doby) oraz
• wielkości poposiłkowych dawek (bolusów) insuliny szybko wchłanianej z tkanki podskórnej i w miarę możliwości działającej jak najkrócej.

W insulinoterapii czynnościowej należy odpowiednio – indywidualnie dla każdego pacjenta – ustalić obie te wartości. n