Nasze Zdrowie X
Dodatek promocyjno-reklamowy do „RZECZPOSPOLITEJ„.
30 października 2006 r.

Skuteczne i bezpieczne leczenie astmy

Rozmowa z prof. n. med. Jerzym Kruszewskim, krajowym konsultantem ds. alergologii

Astma Zgodnie z definicją Global Initiative for Asthma: „Astma oskrzelowa jest przewlekłym procesem zapalnym dróg oddechowych, w którym bierze udział wiele komórek i mediatorów. Proces zapalny prowadzi do nadreaktywności dróg oddechowych, czego wynikiem są nawracające epizody świszczącego oddechu, duszności, ucisku w klatce piersiowej i kaszlu, występujące zwłaszcza w nocy lub we wczesnych godzinach rannych. Objawom tym towarzyszy uogólnione, ale zmienne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które zwykle jest odwracalne spontanicznie lub pod wpływem leczenia”. Choroba ma charakter przewlekły o zmiennym nasileniu objawów. Pomiędzy zaostrzeniami pacjent może czuć się dobrze i wówczas nikt nie jest w stanie zorientować się, że jest on chory na astmę. Zaostrzenia mogą występować z różną częstością. Przyczyną objawów w astmie jest przewlekły stan zapalny, tzw. zapalenie alergiczne. Jego konsekwencją jest nadreaktywność oskrzeli. Oskrzela chorych na astmę mają skłonność do skurczu po kontakcie z różnymi czynnikami fizycznymi i farmakologicznymi, które nie powodują u osób zdrowych żadnych dolegliwości. Astma jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób na świecie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że cierpi na nią 100-150 milionów osób. Astma jest także przyczyną ponad 180 tysięcy zgonów rocznie. Na świecie istnieje bardzo duże zróżnicowanie, jeżeli chodzi o częstość występowania astmy. Są kraje, w których choroba jest bardzo rzadka, czyli dotyczy poniżej 1% mieszkańców, np. u Eskimosów i dzieci urodzonych w Japonii. Natomiast najwyższą częstość występowania astmy notuje się w Australii. W tym kraju choroba dotyczy powyżej 30% dzieci i powyżej 16% dorosłych. W Europie astma jest przypadłością 4,5% dorosłych i ponad 10% dzieci. W krajach Europy Zachodniej, zachorowalność na astmę podwoiła się w ciągu ostatnich 10 lat. Najczęściej chorują mieszkańcy Wielkiej Brytanii. W Szkocji częstość występowania astmy szacowana jest na około 30%. W Polsce częstość występowania astmy u dorosłych wynosi ok. 5,4%, natomiast u dzieci – ponad 8,6% i stale wzrasta, zwłaszcza u dzieci mieszkających w wielkich aglomeracjach miejskich. Jeden z najwyższych wskaźników zachorowalności na astmę notuje się w dawnym woj. łódzkim (do 18% u dzieci). Choroba ta wiąże się także ze znacznymi kosztami społecznymi i ekonomicznymi. Koszty astmy można podzielić na: bezpośrednie (np. pobyty w szpitalu, wizyty w doraźnej pomocy lekarskiej, płace personelu medycznego, transport chorych, leki, urządzenia do podawania leków, testy diagnostyczne, nauka i edukacja), pośrednie (np. niezdolność do pracy i dni opuszczone w szkole, wypłaty zasiłków chorobowych, przejazdy do lekarza, zgony) oraz niewymierne (np. cierpienie pacjentów). W krajach rozwiniętych na leczenie astmy przeznacza się 1%-2% wydatków na opiekę zdrowotną. Światowe koszty związane z leczeniem astmy przewyższają łączne koszty gruźlicy i HIV/AIDS. Astma jest czwartą z kolei przyczyną nieobecności w pracy. Co trzeci astmatyk był w ciągu ostatnich 3 miesięcy na zwolnieniu z powodu tej choroby. n

Czy astma jest chorobą społeczną?

Na pewno astmę można uznać za chorobę społeczną. Choruje na nią około 6 procent populacji. Ostatnio, co dziesięć lat liczba chorych zwiększa się o połowę. Astma jest chorobą cywilizacyjną, związaną z poprawą warunków życia ludzi. Dlatego należy oczekiwać, że jeśli nie wynajdziemy skutecznego sposobu profilaktyki astmy, a na razie nie ma tu optymistycznych informacji, ten trend będzie wzrastał. W niektórych krajach wysoko rozwiniętych aż 30 procent społeczeństwa choruje na astmę. Polska jest jeszcze w tym rankingu na niskiej pozycji, ale musimy być przygotowani na wzrost zachorowań.

Możemy spodziewać się znaczącego wzrostu zachorowań na astmę, czy równolegle następuje postęp w leczeniu tej choroby?

Zdecydowanie tak. W ostatnim dwudziestoleciu w leczeniu astmy nastąpił istotny postęp, głównie dzięki wprowadzeniu bardzo nowoczesnych i bezpiecznych leków wziewnych, skutecznie tłumiących zapalenie, na bazie którego rozwija się astma. Podstawowe znaczenie zapalenia podkreśla współczesna definicja astmy. Zatem przede wszystkim staramy się stosować leczenie, które będzie działało na proces zapalny, ale chcemy również działać na jego konsekwencje np. skurcz oskrzeli, którego bezpośrednią konsekwencją jest duszność. Dlatego nowoczesne leczenie polega na podawaniu leku przeciwzapalnego i objawowego, najlepiej w jednym inhalatorze. Dzięki temu zwiększa się skuteczność leczenia astmy, jest mniej zaostrzeń, zmniejszają się również koszty terapii, a chory czuje się lepiej.

Astmy nie można wyleczyć, trzeba więc nauczyć się z nią żyć. Jak zmienia się życie pacjenta po rozpoznaniu choroby?

Chory może doskonale funkcjonować w społeczeństwie i życiu rodzinnym. Wspomniane nowoczesne leki są w stanie zapewniać dobrą kontrolę choroby u większości chorych. Obecnie nie rozpozna pan już astmatyka na ulicy. Kiedyś było to możliwe, nawet można było powiedzieć jakie leki przyjmuje. Jeszcze w latach osiemdziesiątych chorzy raz na miesiąc, dwa, musieli być leczeni w szpitalu. Atak astmy był jedną z najczęstszych przyczyn wezwań pogotowia. Dziś hospitalizacje to rzadkość spowodowana najczęściej zaniedbaniami ze strony pacjenta. Większość chorych leczy się ambulatoryjnie i nie wymaga prowadzenia przez specjalistę. Niezwykle istotna staje się więc współpraca lekarzy z chorymi w celu zapewnienia systematycznego stosowania leków. Dzięki nowym preparatom komfort życia chorych poprawił się zdecydowanie, choć nie możemy wyleczyć astmy do końca.

Wyjątkiem w tej sytuacji jest niewielki odsetek pacjentów z astmą ciężką. Ta postać choroby jest obecnie ogromnym problemem także dla specjalistów. Chorzy tacy powinni być pod opieką specjalistycznych ośrodków, dysponujących możliwością odpowiedniego indywidualnego leczenia, które jest bardzo kosztowne.

Można powiedzieć więc, że skuteczność leczenia zależy przede wszystkim od dobrej współpracy pacjenta z lekarzem. Precyzyjniej mówiąc od wiedzy, świadomości i dyscypliny pacjentów. Jak to wygląda w praktyce?

Znacząca część pacjentów dostrzega, że nowoczesne leki znacznie poprawiają ich jakość życia, dlatego chętnie je stosują. Niektórzy mają jednak skłonności do eksperymentowania. Przede wszystkim odstawiają leki gdy się lepiej poczują, a to jest dużym błędem, bo aby nie wystąpiły objawy należy stale tłumić zapalenie, którego rozwój jest ich przyczyną. Chorzy często zastanawiają się po co dwa inhalatory, może stosować jeden? I najczęściej wybierają ten mniej właściwy. Wymyślono więc dwa leki w jednym inhalatorze. Chory nie ma wówczas możliwości popełnienia błędu w stosowaniu leków, wzrasta dyscyplina leczenia i jego skuteczność. Są również badania, które wskazują, że efekt jednoczesnego stosowania dwóch leków w jednym inhalatorze jest nieco lepszy, niż jeśli są podawane oddzielnie. Moim zdaniem główną zaletą terapii skojarzonej jest fakt, że chory nie może wówczas popsuć swojego leczenia.

Na czym polega terapia skojarzona?

Jest to podawanie leku rozkuczajacego oskrzela – beta2mimetyku długo działającego w połączeniu z lekiem przeciwzapalnym – glikokortykosteroidem wziewnym. Ten pierwszy likwiduje skurcz mięśni gładkich oskrzeli i zapobiega przez dłuższy czas następnym skurczom. Drugi składnik hamuje proces zapalny, m.in. wywołujący taki skurcz, przez co zapobiega wystąpieniu objawów. Oba leki są podawane do oskrzeli za pomocą odpowiednich inhalatorów.

Czy terapia skojarzona jest obecnie standardem leczenia astmy na świecie? A jak jest w Polsce?

Standardem leczenia astmy na świecie jest stosowanie terapii skojarzonej. Leki te są w Polsce zarejestrowane, niestety są problemy z dostępnością, ponieważ refundacja obejmuje tylko postaci w oddzielnych inhalatorach. Polska jest tu wyjątkiem, ponieważ w krajach naszego regionu refunduje się te leki w jednym inhalatorze.

Może problem tkwi w braku pieniędzy? Czy refundowanie nowoczesnych leków byłoby bardziej kosztowne niż dotychczasowych preparatów?

Leki występujące w oddzielnych inhalatorach, które są refundowane, mają podobne ceny. Gdyby je zastąpić postacią „dwa w jednym” nie wiązałoby się to z niebezpieczeństwem wzrostu kosztów leczenia. Przypuszczam nawet, że per saldo terapia skojarzona mogłaby być tańsza, bo przecież o jeden inhalator mniej. Na pewno można powiedzieć, że nowoczesne leki są wygodniejsze dla chorych, bezpieczniejsze i zapewniają lepsze wyniki leczenia.

Konsekwencje zaniedbań w leczeniu astmy są bardzo poważne. Mogą na przykład prowadzić do astmy ciężkiej. Na czym polegają trudności w leczeniu tej choroby?

Problem astmy szczególnie ciężkiej dotyka w Polsce kilka tysięcy osób. Leczenie jest tu bardzo kosztowne i prowadzone za pomocą preparatów, które wywołują bardzo dużo działań niepożądanych. Po pewnym czasie takiej, ratującej choremu życie terapii, musimy leczyć jej konsekwencje leczenia, między innymi nadciśnienie tętnicze, cukrzycę i osteoporozę. Życie chorych na ciężką astmę jest trudne, najczęściej przebywają w szpitalu lub w domu, rzadko z niego wychodząc. Ich komfort życia jest naprawdę niski.

Znaczną poprawę sytuacji chorych z bardzo ciężką astmą o alergicznym podłożu mogłoby przynieść wprowadzenie w życie programu leczenia nowym, zarejestrowanym u nas lekiem. Program ten opracowaliśmy w ubiegłym roku i został on skierowany do Narodowego Funduszu Zdrowia. Niestety, od roku nie mamy żadnej odpowiedzi.

Aby móc skutecznie leczyć, trzeba najpierw rozpoznać chorobę. Czy są z tym problemy?

Astma może być trudna do rozpoznania, zwłaszcza wtedy, kiedy się zaczyna. Chory na ogół przychodzi z tym problemem do lekarza rodzinnego. Lekarz ten może mieć trudności z rozpoznaniem choroby, zwłaszcza u małych dzieci. Dlatego mając wątpliwości, powinien skierować pacjenta do specjalisty, alergologa lub pneumonologa. Specjalista powinien ustalić diagnozę i zalecenia, które w większości przypadków może potem realizować lekarz rodzinny.

Najczęstszy błąd lekarzy wynika stąd, że objawy astmatyczne mogą się pojawiać u niektórych osób w różnych sytuacjach, np. w trakcie zwykłej infekcji wirusowej. I choć po miesiącu one ustąpią, część lekarzy traktuje je jako astmę i od tej pory chory staje się astmatykiem, choć naprawdę nim nie jest. Rozróżnienie tych kategorii jest niekiedy trudne. Niekiedy jest odwrotnie – zbyt długo myśli się o zwykłej infekcji i leczy ją z kiepskim efektem, bo jest to astma. Sporo złego czynią utrudnienia w dostępie pacjentów do specjalistów. Muszą mieć skierowania od lekarzy rodzinnych, którzy jak wspomniałem, nie zawsze potrafią rozpoznać chorobę i umożliwić właściwe leczenie. Mogę tylko powiedzieć, że jako konsultant krajowy w dziedzinie alergologii, dbam o edukację lekarzy rodzinnych w zakresie rozpoznawania astmy. Pod patronatem towarzystw medycznych zajmujących się astmą w br. zakończyliśmy prace nad wytycznymi dotyczącymi postępowania w astmie, które zostały wydane w formie książki.

Jakie są przyczyny wzrostu zachorowań na astmę?

Przyczyn tych na razie możemy się tylko domyślać. Najprawdopodobniej jest to spowodowane wyższym poziomem higieny oraz wyeliminowaniem wielu zakażeń, dzięki szczepieniom ochronnym i stosowaniu antybiotyków. W tych warunkach nasz układ immunologiczny zaczyna sobie szukać innego wroga i stają się nim pospolite substancje z naszego otoczenia, jak pyłki roślin, roztocza kurzu, zarodniki grzybów i inne. Substancje takie nie szkodzą osobom zdrowym.

Warunkiem zachorowania są także uwarunkowanie genetyczne. O osobach, które mają genetyczne predyspozycje do zachorowania na astmę mówimy, że są atopikami. Ponad połowa ludzi ma taką genetyczną predyspozycję, ale tylko część spośród tych osób choruje. Są to ci, u których geny te zostaną „obudzone”. Pozostali są potencjalnie zdolni do zachorowania i może się to zdarzyć w wyniku działania różnych czynników środowiska, np. infekcji wirusowej. Narastający w ostatnich latach problem alergii jest spowodowany wzrostem częstości występowania szczególnego jej rodzaju – chorób atopowych, czyli astmy, alergicznego nieżytu nosa, atopowego zapalenia skóry i in. Warto zwrócić uwagę, że częstotliwość zachorowań na inne rodzaje alergii, np. alergię kontaktową nie wzrosła tak znacząco.

Dziękuję za rozmowę.

PJ