Nasze Zdrowie II
Dodatek promocyjno-reklamowy do RZECZPOSPOLITEJ.
nr 140 (6823) 17 czerwca 2004 r.

Wszyscy jesteśmy w grupie ryzyka

Rozmowa z prof. Wiesławem Jędrzejczakiem z Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych CSK AM, konsultantem krajowym w dziedzinie hematologii

Co roku wykrywa się coraz więcej nowotworów. Chłoniaki, czyli nowotwory rozwijające się z komórek układu odpornościowego, znajdują się na piątym miejscu.

To prawda. Chłoniaki dotyczą stosunkowo młodych ludzi. Niepokojące jest to, że te nowotwory występują coraz częściej. Każdego roku liczba zachorowań zwiększa się o kilka procent. Tak się dzieje nie tylko w Polsce, ale w wielu krajach na świecie. Nie umiemy wyjaśnić przyczyn tego zjawiska.

Rozpoznanie bywa trudne.

Tak. Chłoniaki, zwłaszcza w początkowym okresie dają objawy naśladujące wiele różnych chorób. Czasami jest to świąd, często gorączka, nocne poty. Dopiero kiedy dojdzie do powiększenia jednego lub więcej węzłów chłonnych, albo pojawienia się guza czy nacieku, w badaniu histopatologicznym okazuje się, że jest to chłoniak.

Ile osób w Polsce słyszy taką diagnozę?

W Polsce na różne rodzaje tzw. chłoniaka nieziarniczego zapada corocznie kilka tysięcy osób.

Czy jakaś grupa ludzi jest szczególnie podatna na chłoniaki?

Nie. Ta choroba występuje w sposób przypadkowy, na skutek błędu przy podziale komórki. W Polsce jedyną możliwą do wyodrębnienia grupę podwyższonego ryzyka tworzą ludzie po przeszczepieniu narządu, stale przyjmujący leki immunosupresyjne.

A leczenie?

Pacjenci mają w tej chwili dostęp do kilku sposobów leczenia. Prawdziwy ich rozwój zaczął się od początku lat 70., kiedy to wprowadzono pierwsze rodzaje chemioterapii. Następnie wzbogacano ją o coraz nowsze cytostatyki. Powstało wiele metod leczenia choroby nawrotowej, które pozwalają chorym przetrwać kolejne wznowy. Następnym wielkim osiągnięciem stało się wprowadzenie przeszczepiania szpiku lub komórek macierzystych uzyskanych z krwi obwodowej. Wreszcie w ostatnich latach przełomem stało się wprowadzenie przeciwciał monoklonalnych, czyli immunoterapii, a także innych leków celowanych. Przeciwciała monoklonalne początkowo były stosowane wyłącznie tak, jak działają one fizjologicznie: choremu podawano przeciwciało, a ono niszczyło komórki nowotworowe, wykorzystując te same mechanizmy, co przy niszczeniu bakterii. Kolejnym pomysłem było to, żeby tę cząsteczkę uzbroić w jakąś „śmiercionośną broń”. Jedną z możliwości było przyłączenie do takiego przeciwciała radioaktywnego izotopu. Przykładowo, ibritumomab tiuksetan to przeciwciało połączone z izotopem itru. Ma to tę zaletę, że izotop itru doprowadzony do chłoniaka zabija nie tylko tę komórkę, do której przyłączyło się przeciwciało, ale również inne jego komórki, które znajdują się w okolicy. Jego efekt jest większy niż w przypadku samego przeciwciała, bo ono działa powierzchniowo, a promieniowanie swobodnie penetruje cały guz.

Napromieniowaniu ulegają głównie chore miejsca?

Tak. Jednakże, zanim przeciwciało znajdzie swojego wroga, swobodnie krąży w krwiobiegu, więc inne tkanki również są eksponowane na promieniowanie. Ale kiedy znajdzie chłoniaka, działa głównie na niego.

Na tym polega terapia celowana?

Tak, jest to jeden z przykładów terapii celowanej. Można też sobie wyobrazić „uzbrojenie” przeciwciała w inny izotop albo np. toksynę bakteryjną. Można też próbować „uzbrajać” w ten sposób inne cząsteczki. W terapii celowanej chłoniaków próbuje się też wykorzystywać leki genetyczne tzw. oligonukleotydy antysens. Żyjemy w ciekawych czasach.

Kto może być leczony w ten sposób?

Zaletą terapii celowanych jest ich swoistość, tzn. reagowanie tylko z jedną cząsteczką docelową, zwykle charakterystyczną dla danego rodzaju nowotworu. To jest jednocześnie wada tej metody leczenia, gdyż w odróżnieniu od chemioterapii działającej na wiele różnych nowotworów, tutaj działanie jest ograniczone do kilku. Metody z tej grupy stosuje się w określonych i dość nielicznych sytuacjach klinicznych. Zwykle trzeba wykonać badania wstępne, aby potwierdzić, że na nowotworze chorego znajduje się cząsteczka, która jest celem dla leku. Dopiero na tej podstawie lekarze mogą wybrać tych chorych, którzy rzeczywiście mogą skorzystać na zastosowaniu takiej nowatorskiej metody. Trzeba też pamiętać, że jest tu wiele niewiadomych, również w zakresie skutków ubocznych.

Jakby pan określił zalety radioimmunoterapii?

Najprawdopodobniej nie znamy ani wszystkich zalet, ani także zagrożeń wynikających z tej terapii. Można sądzić, że lepsze wyniki w porównaniu z innymi metodami uzyskamy u chorych z dużym ogniskiem, opornym na inne sposoby leczenia. Duży guz często nie poddaje się penetracji innym środkom, a promieniowanie działa.

Chory nie musi leżeć w szpitalu w czasie tej kuracji?

To zależy od wykorzystywanego izotopu. W przypadku itru w zasadzie nie. Inna sprawa, jaka odległość będzie dzieliła pacjenta od wyspecjalizowanego ośrodka, prowadzącego tę terapię. Obserwacja nie zaszkodzi, tym bardziej że pozytywne skutki terapii mogą się okazać śmiertelne! To brzmi paradoksalnie. Ale jeśli u chorego z dużą masą guza lek da efekt pozytywny, wówczas nastąpi rozpad tego guza. Masywny rozpad guza – który jest jak najbardziej pożądany – w sensie doraźnym powoduje obciążenie organizmu ogromną ilością produktów rozpadu komórek. Jeśli proces ten nie będzie poddany kontroli, może dojść do śmierci. Toteż niezbędna jest opieka lekarska.

Po jakim czasie pojawia się efekt kuracji?

We wszystkich terapiach antychłoniakowych jest to zwykle kilka tygodni. Choć zmniejszenie guza – regresja albo remisja – nie zawsze przekłada się na wydłużenie życia. A to jest nasz następny cel. Nawet znane i uznane metody mogą nas zaskoczyć. Ostatnio wykazano przykładowo, że wczesne wykonanie przeszczepienia szpiku w tzw. chłoniaku rozlanym istotnie wydłuża przeżycie. Tę metodę stosowano w chłoniaku od wielu lat, ale zawsze w leczeniu nawrotu po chemioterapii. Natomiast okazało się, że należy ją stosować wcześniej. A wreszcie głównym celem jest wyleczenie. U niektórych chorych będzie to wymagało skojarzenia chemioterapii, przeciwciał monoklonalnych, w tym niekiedy przeciwciał uzbrojonych w radioizotopy i wreszcie przeszczepienia szpiku. Z drugiej strony trzeba pamiętać, że im bardziej agresywna metoda, tym bardziej toksyczna. To ogranicza zastosowanie wielu takich metod do ludzi młodych.

Ostatnio wiele się mówi o psychoonkologii.

Mówi się, ale niewiele z tego wynika. Nowotwór to choroba, która nie ma głowy. Zatem argumenty werbalne czy rozumowe do niego nie przemawiają. Mogą wpływać na samego chorego, na jego udział w procesie leczenia. Nie można jednak powiedzieć, by samo nastawienie chorego w taki czy inny sposób wpłynęło na nowotwór.

Problemem nie jest wyłącznie wykrycie nowotworu. Zdarza się bowiem często, że chorzy z widocznym nowotworem – nawet lekarze – udają, że go nie ma. Ktoś z ogromnym powiększeniem węzłów chłonnych łudził się, że to skutek zakażenia i przyjmował antybiotyki. To zjawisko ma pokaźne rozmiary. To jest problem dla psychoonkologii – dlaczego człowiek tak boi się leczenia, że zamyka oczy na chorobę. Dotyczy to nie tylko chłoniaka, ale również często kobiet z rakiem piersi. Problemem nie jest więc postawienie trafnej diagnozy, ale bagatelizacja objawów przez chorego. A czasem zdarza się to i lekarzom, w tym lekarzom, gdy sami zachorują.

Ludzie boją się chemioterapii.

Moim zdaniem zupełnie niepotrzebnie. Nie jest to przyjemność, ale przecież nie o to chodzi. Skutki uboczne, takie jak utrata włosów, są przejściowe. Po chemioterapii włosy odrastają piękniejsze. Mamy zresztą wiele leków, które zapobiegają objawom ubocznym, np. środki przeciwwymiotne. Kiedyś wyglądało to tak, że człowiek brał tzw. chemię, miał przy łóżku miednicę i wymiotował. To już przeszłość. Poza tym, chemioterapia jest ciągle metodą najbardziej skuteczną. Inne leki mają ją wspomóc, a nie zastąpić. Walka z nowotworami nie jest banalna. Jest to trudny przeciwnik, który wciąż się zmienia. Stąd te wszystkie nowe terapie.

Nowe terapie to nie tylko szansa dla chorych, ale także koszty.

Niestety tak. To jest problem dla nas wszystkich. Kiedy jesteśmy zdrowi, chcemy płacić jak najmniejszą składkę na ubezpieczenie zdrowotne. Kiedy dopada nas choroba, domagamy się najdroższych terapii. Tutaj jest oczywista sprzeczność, której nie może rozwiązać ani lekarz, ani urzędnik Narodowego Funduszu Zdrowia, ani minister. Jeżeli w ciągu roku pojawia się nowy lek, to nie może być udostępniony więcej niż kilku chorym, gdyż zwykle jest drogi, a jego koszty nie zostały uwzględnione w planie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia. W następnym roku można już te koszty próbować uwzględnić, ale znowu, jeżeli składka, czyli wpływy Narodowego Funduszu Zdrowia nie ulegną zmianie, to tylko w takim stopniu, w jakim dzięki zastosowaniu nowego leku zrezygnujemy ze starego. A to nie zawsze jest możliwe. Zwykle nowy lek oznacza dalsze dodatkowe wydłużenie życia, ale za dodatkową cenę. A to wymaga dodatkowych środków. Jeśli tych środków nie ma, to ludzie zaczynają atakować. A to konsultanta krajowego, a to Narodowy Fundusz, a to ministra zdrowia. Tu zaś kłania się przysłowie o Salomonie. A lekarska zasada jest tu następująca: jeżeli nie można udostępnić danego leku wszystkim posiadającym wskazania lekarskie, to trzeba go udostępnić przede wszystkim tym, którzy mają szanse najbardziej skorzystać. To też się łatwo mówi, ale gdy się stoi naprzeciw chorego człowieka, trudniej to nawet pomyśleć. Mimo ograniczonych środków, Narodowy Fundusz Zdrowia nie stoi w miejscu. Z mojego punktu widzenia, negocjacje w sprawie wprowadzenia nowych leków są trudne, ale jednak te leki powoli wkraczają do praktyki. Większą niewiadomą jest kolejna zmiana systemu, gdyż to zawsze zaburza wypracowane wcześniej procedury i kieruje wysiłek na poznawanie systemu, a nie na załatwianie spraw. I kieruje nas na ruchome piaski.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała Anna Zamęcka