Nasze Zdrowie VI
Dodatek promocyjno-reklamowy do „RZECZPOSPOLITEJ„.
27 czerwca 2005 r.

Przewlekły ból jest chorobą,
którą trzeba leczyć

Rozmowa z doc. dr. hab. Janem Dobrogowskim oraz dr. Maciejem Hilgierem

Kiedy ból jest naszym sojusznikiem, a w jakich wypadkach należy go zwalczać?

Maciej Hilgier: Ból jest sygnałem, że coś złego dzieje się w organizmie człowieka. Ból ostry, choć jest bardzo nieprzyjemnym odczuciem, tak naprawdę jest naszym przyjacielem, ponieważ funkcjonuje jak sygnał alarmowy, jeśli np. boli nas serce, może ostrzegać przed zawałem. Ból, jako system alarmowy i diagnostyczny miał wielkie znaczenie w czasach, kiedy jeszcze nie dysponowaliśmy rentgenem, EKG, USG, tomografią komputerową itd.

Jan Dobrogowski: Ból jest doznaniem bez którego nie można żyć. Ludzie, którzy są genetycznie pozbawieni tego czucia umierają bardzo młodo, ponieważ nie są w stanie nauczyć się bezpiecznych zachowań dla człowieka, ból ich nie ostrzega i giną w wyniku odniesionych urazów. Na świecie opisano kilkadziesiąt takich przypadków.

Można powiedzieć, że ból jest potrzebnym objawem, jako czynnik ostrzegawczo-obronny. Tym niemniej, kiedy już przyczyna jest znana, pacjent zaczyna leczenie, ból przestaje być zaletą, a staje się udręką, zwłaszcza gdy przechodzi w przewlekły stan. Bo przed czym ma ostrzegać ból fantomowy po amputacji kończyny. To samo możemy powiedzieć o przewlekłym bólu po półpaścu. Niektórzy pacjenci, którzy przebyli tę dolegliwość, mają nadal silne bóle, które mogą się utrzymywać nawet przez całe życie. One również nie ostrzegają przed żadnym zagrożeniem. Takich przykładów jest wiele, między innymi choroba zwyrodnieniowa narządów ruchu. U chorych na nowotwór ból niestety zbyt późno ostrzega o wystąpieniu choroby, a w okresie terminalnym jest przyczyną cierpienia ponad 80% chorych, u których należy zastosować skuteczne leczenie.

Czy przewlekłą dolegliwość bólowa można uznać jako chorobę?

M.H. Tak. Ból przewlekły to bardzo skomplikowana choroba, jednak tak postrzegany jest dopiero od dwudziestu lat. Mówimy, że ból przewlekły jest chorobą samą w sobie. Mamy w tym wypadku do czynienia z przetrwałym bólem ostrym. Często nie jest on skutecznie leczony, bywa, że lekarz nie radzi sobie z tym problemem, ponieważ organizm chorego wymaga mocniejszej ingerencji. Taka sytuacja powoduje nawarstwianie się bólu. Mamy do czynienia z takim błędnym kołem, dla przykładu: ból powoduje odruchowy skurcz mięśni, co z kolei sprawia, że gorzej w nich płynie krew, wtedy gromadzą się w nich tzw. kwaśne produkty przemiany materii, a one powodują ból, który następnie wywołuje skurcz mięśni… itd.

Jeśli to błędne koło nie zostanie na początku przerwane, to ból zaczyna żyć własnym życiem. Weźmy na przykład ostrą chorobę – półpasiec, kiedy wirus atakuje nerw. Jeśli nie wyleczymy bólu, to spowodowany nim obrzęk będzie uciskał na włókna nerwowe, które po dłuższym czasie mogą zostać uszkodzone. Ból ostry trzeba skutecznie i szybko zwalczać, aby nie nastąpiło utrwalenie w czasie zjawisk bólowych, które później mogą być nieodwracalne.

Postęp w leczeniu bólu przewlekłego dokonał się niedawna, można powiedzieć, że od 1986 r., czyli od ukazania się instrukcji na ten temat, wydanej przez Światową Organizację Zdrowia. Na czym polega leczenie bólu zgodne ze standardami WHO?

J.D. System ten zakłada leczenie farmakologiczne na trzech poziomach w zależności od stopnia nasilenia bólu. Na pierwszym stosuje się nieopioidowe leki przeciwbólowe, czyli paracetamol, a także leki przeciwzapalne. Jeśli zachodzi potrzeba to również leki wspomagające, jak np. przeciwdepresyjne. Gdy jednak takie postępowanie okaże się nieskuteczne, musimy dodać na drugim szczeblu lek opioidowy o słabym działaniu. Na trzecim poziomie leczenia wycofujemy leki opioidowe o słabym działaniu i zastępujemy je silnie działającymi środkami. Zazwyczaj są one skuteczne. Zaletą systemu zalecanego przez WHO jest stałe leczenie, czyli odpowiedni lek w odpowiedniej dawce i w odpowiednim czasie.

M.H. Wspomniana instrukcja Światowej Organizacji Zdrowia na początku dotyczyła leczenia bólu nowotworowego, jednak później stała się standardem w leczeniu także innych rodzajów bólów. Dawniej podawano leki „w razie bólu”, ale gdy mieliśmy do czynienie z przewlekłą dolegliwością, to owo ” w razie bólu” oznaczało w praktyce stan nie do zniesienia dla pacjenta.

Kiedy mówię pacjentom o istocie bólu, daję przykład ognia. Na początku jest niewielki żarzący się płomyk, wiatr go rozdmuchuje, zaczyna się palić coraz większe ognisko. Duże ognisko, to ból nie do wytrzymania, wtedy wylewa się na to kubeł wody, czyli podaje lekarstwo. Takie doraźne działanie powoduje, że nie gasi on tego ognia (bólu), bo jest za duży. Wówczas najczęściej mówi się, że lek nie jest skuteczny. A to nieprawda, po prostu był on podany za późno. Weźmy taki przykład. Chory cierpiący na nadciśnienie idzie do lekarza, który zapisuje mu tabletkę, która ma zapobiegać skokom ciśnienia, a nie brać, gdy ciśnienie jest bardzo wysokie. Tak samo jest z leczeniem bólu. Nie można czekać, aż ognisko się rozżarzy, trzeba zapobiegać. Ból przewlekły leczymy tak samo jak nadciśnienie, chorobę serca, cukrzycę i inne dolegliwości.

Niezmiernie istotną sprawą jest więc, aby leki podawać wtedy, gdy poprzednia dawka kończy swoje działanie. Jeśli lek działa osiem godzin, trzeba przyjmować go co osiem godzin. To główna zasada leczenia bólu przewlekłego. Poprzednio nie przestrzegano tej zasady, dlatego wielu ludzi niepotrzebnie cierpiało. Badania z 1986 r. pokazały, że w krajach rozwiniętych, każdego roku aż 3 mln ludzi cierpiało niepotrzebnie z powodu bólów nowotworowych. Wtedy jeszcze nie było leków o dłuższym działaniu. Podstawowe środki jak paracetamol, aspiryna działają cztery godziny, morfina podobnie. Na szczęście w sukurs nam lekarzom przyszły firmy farmaceutyczne. Pojawiły się długodziałające leki. To bardzo istotne, ponieważ przyjmowanie tabletek, na przykład co cztery godziny utrudnia życie ludziom aktywnym, trudno również zachować dyscyplinę. Znacznie lepiej jest, gdy przyjmuje się leki dwa razy dziennie, podczas śniadania i kolacji, jest to bowiem naturalny, fizjologiczny rytm. Teraz mamy także środki działające 24 godziny, a nawet 72, jak np. nowoczesne plastry przeciwbólowe.

Ważne jest, aby z tą wiedzą dotrzeć do pacjentów. W leczeniu bólu bardzo istotne jest nawiązanie kontaktu z chorym i wspólne ustalenie planu leczenia. Ogromną rolę w tej dziedzinie pełnią poradnie przeciwbólowe. Kolejną istotną sprawą jest umiejętność patrzenia na mechanizm bólu i adekwatne do tego łączenie leków przeciwbólowych. Często musimy je łączyć, aby móc podawać pacjentom mniejsze dawki poszczególnych leków, ponieważ, jak wiadomo nie są one pozbawione działań ubocznych. Ważne jest również, aby pacjent wiedział, który lek na co jest stosowany i miał świadomość, że dzięki temu przyjmuje mniejsze dawki.

J.D. Warto dodać, że farmakoterapia jest tylko jednym z elementów nowoczesnego, skutecznego leczenia bólu. We współczesnej terapii zaleca się postępowanie wielokierunkowe. Na przykład w wypadku przewlekłych bólów krzyża niezbędna jest rehabilitacja. W leczeniu przewlekłego bólu z powodzeniem stosuje się także wspomaganie technikami psychologicznymi, jak terapia poznawcza, behawioralna, techniki relaksacyjne, a także nieinwazyjne metody leczenia przy pomocy neuromodulacji, gdzie stosujemy przezskórną stymulację nerwów, ponadto akupunkturę, elektroakupunkturę i inne techniki.

W niektórych przypadkach stosujemy zabiegi neurodestrukcyjne za pomocą termolezji, służy ona powodowaniu mikrodestrukcji w strukturach nerwów. Taka metoda jest bardzo przydatna w niektórych schorzeniach, na przykład neuralgii nerwu trójdzielnego, bólów wywołanych zmianami zwyrodnieniowymi stawów kręgosłupa czy chorób naczyń. Zastosowanie kilku metod terapeutycznych wyraźnie poprawia jakość życia pacjentów, daje im szansę powrotu do aktywności. Nowe leki umożliwiły ogromny postęp w leczeniu bólu, ale jeszcze większym krokiem do przodu jest wielokierunkowe leczenie z uwzględnieniem nowoczesnych preparatów.

Czy świadomość na czym polega nowoczesne leczenie bólu wśród lekarzy i pacjentów jest wystarczająca?

J.D. Świadomość jest coraz większa, szczególnie u lekarzy. Metoda farmakologicznego leczenia pacjentów z bólem przewlekłym staje się coraz powszechniejsza. Wzrasta wiedza lekarzy na ten temat. Jednak z perspektywy naszej poradni leczenia bólu widzę niestety, że część naszych pacjentów była wcześniej błędnie leczona, dotyczy to nawet chorych na nowotwór.

Czy niedoleczenie bólu przewlekłego jest zjawiskiem powszechnym?

M.H. W wypadku bólu nowotworowego obliczyliśmy, że mniej więcej połowa potrzebujących pacjentów nie dostaje opioidów. Są leczeni środkami przeciwbólowymi, tylko słabszymi. Są więc niedoleczeni przeciwbólowo. W wypadku bólów nienowotworowych nie można obliczyć skali zjawiska, ponieważ nie mamy danych.

Czyli można ocenić, że dostęp do nowoczesnego leczenia opioidami nie jest powszechny?

M.H. Na pewno nie jest wystarczający. Dzieje się tak ponieważ opioidy, czyli silne leki przeciwbólowe są niestety zaliczane do grupy narkotyków, choć narkotykami tak naprawdę nie są. Jeśli narkoman bierze taki lek lub inną substancję, od których się uzależnia, to z medycznego punktu widzenia jest to niepotrzebne. Natomiast chory dostaje ten opioid jako lek, bo on jest lekiem. Trzeba tylko stosować go w odpowiedniej dawce. Jeśli poziom bólu zderzy się z wysokością dawki leku, to nie ma wtedy żadnego działania niepożądanego. Okazuje się, że pacjenci biorący opioidy uzależniają się od nich jedynie w jednym wypadku na 20 tys. Jest to tak znikoma liczba uzależnień, ponieważ mamy tu do czynienia z leczeniem.

My – lekarze, zajmujący się bólami przewlekłymi dobrze o tym wiemy. Ale już opioidów jako narkotyków obawiają się inni lekarze, leczący na przykład bóle reumatyczne. Leki takie zapisywane są na specjalne recepty, dlatego lekarzom wydaje się, że przysparzają one kłopotów. Są bowiem narażeni na kontrole, których przecież nikt nie lubi.

Jeszcze gorzej jest ze świadomością pacjentów. Chory, gdy usłyszy, że trzeba zastosować opioid, np. morfinę, natychmiast przychodzą mu do głowy dwie myśli: umrę, bo dziadek przed śmiercią dostawał morfinę, jak już nic innego nie działało, albo stanę się narkomanem. Dlatego często jest tak, że pacjent musi się nacierpieć na nieskutecznej terapii, aby się zgodzić na przyjmowanie opioidów. Chory niepotrzebnie cierpi. Niestety, często jest tak, że przez ból dochodzimy do stosowania silniejszych leków, ponieważ pacjent stawia opór.

Opioidofobia jest więc realnym zjawiskiem?

M.H. Tak, zarówno wśród lekarzy, jak też pacjentów. U lekarzy powoli znika to zjawisko. Pacjentów natomiast nadal trudno jest przekonywać do najskuteczniejszych metod leczenia.

Czy zabiegi diagnostyczne i małe zabiegi lecznicze muszą sprawiać pacjentowi ból?

M.H. Wszystko zależy od poziomu cywilizacyjnego społeczeństwa oraz od rozwoju służby zdrowia. Są badania diagnostyczne, które mogą sprawiać pacjentowi ból, np. fiberobronchoskopia, gdzie wkłada się specjalny bronchoskop do płuc. W naszym szpitalu takie zabiegi wykonuje się w powierzchownym znieczuleniu. To, czy uda się uniknąć bólu podczas takich zabiegów w publicznej służbie zdrowia, zależy głównie od inicjatywy samych lekarzy, ale – co niezwykle ważne – także od żądań samych pacjentów.

Agresywny marketing, reklamy w środkach masowego przekazu zachęcają ludzi, aby sami sobie radzili z bólem, przecież wystarczy wziąć tylko tabletkę. Czy takie zjawisko samoleczenia nie jest niepokojące?

M.H. Zjawisko samoleczenia jest bardzo dobre, jeśli podlega regułom. Lek należy brać w określony, w miarę krótki czas, ściśle według wskazań podanych na ulotce. Trzeba również pamiętać, że na przykład paracetamol występuje w około 27 preparatach o różnych nazwach. Często więc zdarzają się przedawkowania, ponieważ pacjenci zażywają jednocześnie dwa preparaty lub więcej. Podstawową zasadą samoleczenia, której należy bezwzględnie przestrzegać jest regularne przyjmowanie leków, a jeśli objawy nie ustaną przez 2-3 dni, trzeba koniecznie zgłosić się do lekarza.

Jako ciekawostkę mogę podać, że ofiarami agresywnego marketingu bywają też sami lekarze, zajmujący się leczeniem bólu. Jeśli do mnie przychodzi pacjent, a ja mu zapisuję popularny preparat przeciwbólowy, to on stwierdza: „co z pana za specjalista, ja znam ten lek z telewizji”. Ale dla tego akurat pacjenta, to właśnie lekarstwo będzie najodpowiedniejsze.

Dziękuję za rozmowę.

Piotr Janczarek

 

* doc. dr hab. Jan Dobrogowski jest kierownikiem Zakładu Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, a także prezesem Polskiego Towarzystwa Badania Bólu.

** dr n. med. Maciej Hilgier jest kierownikiem Oddziału Medycyny Paliatywnej i Badania Bólu Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie oraz wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Badania Bólu. n